NSIA PREVOYANCE DECES

Proposition d'assurance
1
Adhérent
2
Bénéficiaire Désigné
3
Garantie Souscrite
Recommandation

1. ADHERENT

Correspondants

2. BENEFICIAIRE DESIGNE

3. GARANTIE SOUSCRITE

Options
Options Capital (en FCFA) Prime annuelle (en FCFA)
500 000 5
1 000 000 5 000
3 000 000 15 000
5 000 000 25 000
année(s)
Mode de paiement :
SANTE

Avez-vous souffert au cours des 3 dernières années ou souffrez-vous d'une maladie grave ou d'une infirmité ?

Je déclare avoir pris parfaite connaissance des conditions de l'assurance reprises au verso du présent document, les accepte sans réserve.

Je certifie sur l'honneur l'exactitude de ces renseignements fournis sur le questionnaire.

Signature de l'adhérent
(Précédée de la mention « Lu et approuvé »)
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Aperçu signature