NSIA RETRAITE PRESTIGE

Proposition d'assurance
1
Souscripteur
2
Assuré
3
Bénéficiaires
4
Cotisation
Recommandation
I. PARTIES CONTRACTANTES

1. SOUSCRIPTEUR

Informations personnelles
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Informations professionnelles
CADRE RÉSERVÉ AUX RESSORTISSANTS AMÉRICAINS
RÉGLEMENTATION FATCA
Avez-vous la nationalité américaine ?
Êtes-vous résident(e) fiscal(e) des États-Unis (ex: green card) ?
J’ai connaissance qu’une réponse positive entraîne une déclaration auprès de l’administration fiscale américaine au titre des obligations incombant aux établissements financiers au regard de la réglementation FATCA. Tout changement de situation pouvant entraîner une évolution de mon statut au regard de la réglementation FATCA doit être communiqué dans les plus brefs délais.
Correspondants
Informations financières

2. ASSURÉ (indiquer "IDEM" si le souscripteur est l'assuré) (obligatoire)

Informations personnelles de l'assuré
Coordonnées de l'assuré
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Informations professionnelles de l'assuré
Correspondants

II. COTISATION

Montant et périodicité de cotisation
FCFA
FCFA
ans
Signatures
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Signature du Souscripteur
(Précédée de la mention « Lu et approuvé »)
ou téléverser un fichier
Aperçu signature
Signature de l'Assuré
(Précée de la mention « Lu et approuvé »)
ou téléverser un fichier
Aperçu signature

3. BÉNÉFICIAIRES (Si vivants au moment de la prestation)

Au terme du contrat
En cas de décès avant le terme du contrat
Nom & Prénoms Date de naissance Tx de répartition (si nécessaire)